실손보험 부담보 해제 조건은?

실손보험은 우리가 병원에 가서 치료를 받거나 약을 사면 그 비용을 보험사에 청구해서 돌려받는 보험입니다. 그런데, 보험을 가입할 때 우리가 이미 앓고 있는 질병이나 과거에 수술을 받았던 부위가 있다면, 보험사는 그 부위에 대해서는 보험금을 주지 않거나 일정 기간 동안만 주기로 할 수 있습니다. 이것을 부담보라고 합니다.

질문사항
신체 특정부위에 전기간 부담보 조건으로 보험을 가입했어도
5년 이상 그 특정부위에 치료 or 병원을 간적 없으면 부담보 조건을 뺄수 있다는 말을 들었습니다.
저는 17년 전에 무릅 전방십자인대 수술을 받고
2년 후에 실손보험을 가입했는데, 그 때 무릅수술 사실을 고지했더니
다리 부위에 대하여 전기간 부담보 조건으로 보험가입을 승인해주었습니다.
그리고 17년 전 무릅수술 이후 한번도 다리 때문에 병원을 간 적도 없고 치료 받은 사실이 없습니다.
이럴경우
제가 보험사에 다리부담보 조건을 빼달라고 요청을 하고 그리고, 보험사에서 공식적으로
이를 인정해주고 서류상으로 증거를 남겨야만 다리에 대하여 보험 혜택을 볼 수 있는 것인지?
보험사에 부담보 조건을 빼달라고 요청 하지 않아도
제가 무릅수술 후에 5년 이상 치료 or 병원을 간 사실이 없기때문에
자동으로 다리 부분에 대하여 보험헤택을 볼 수 있는 것인지요 ?

Contents

1 부담보 해제 조건이 적용되지 않는 경우
2 부담보 해제 조건을 확인하는 방법
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부담보 해제 조건이 적용되지 않는 경우

부담보 해제 조건은 2009년 4월 1일 이후에 가입한 분들에게만 적용됩니다. 그 전에 가입한 분들은 전기간 부담보가 계속 유지됩니다. 예를 들어, B씨는 2008년 12월에 실손보험을 가입했습니다. 그런데, B씨는 2007년에 갑상선암 수술을 받았습니다. 그래서 보험사는 B씨의 갑상선암 수술 사실을 알고, 갑상선 부위에 대해서는 전기간 부담보라는 조건을 붙였습니다. 즉, B씨가 다시 갑상선이 아파서 병원에 가도, 보험사는 그 비용을 돌려주지 않겠다는 것입니다.

그런데, B씨는 갑상선 수술 후에 5년 동안 다시 병원에 간 적이 없습니다. 그렇다면, B씨는 보험사에 갑상선 부담보 조건을 빼달라고 요청할 수 있을까요? 아니요, B씨는 요청할 수 없습니다. 왜냐하면, B씨는 2009년 4월 1일 이전에 가입한 분이기 때문입니다. 그 전에 가입한 분들은 전기간 부담보가 계속 유지되기 때문입니다.

부담보 해제 조건을 확인하는 방법

그렇다면, 우리는 어떻게 부담보 해제 조건이 적용되는지 확인할 수 있을까요? 가장 간단한 방법은 보험사에 문의하는 것입니다. 보험사의 고객센터나 홈페이지를 통해 우리가 가입한 보험의 약관과 부담보 내역을 확인할 수 있습니다. 또한, 보험금 청구 시점에 보험사가 우리에게 부담보 해제 여부를 알려줄 수도 있습니다.

하지만, 보험사에 문의하기 전에 우리가 스스로 확인할 수 있는 방법도 있습니다. 바로 요양급여내역서나 개인의료기록을 통해 확인하는 것입니다. 요양급여내역서는 우리가 병원에서 치료를 받거나 약을 사면 발급받는 영수증과 같은 것입니다. 개인의료기록은 우리가 병원에서 진료를 받거나 검사를 하면 남는 기록과 같은 것입니다. 이 두 가지 자료를 통해 우리가 가입한 보험 이후 5년 동안 해당 질병에 대해서 재진단(단순건강검진 예외적용) 또는 치료를 받았는지 여부를 확인할 수 있습니다.

예를 들어, C씨는 2010년 6월에 실손보험을 가입했습니다. 그런데, C씨는 2009년 8월에 당뇨병 진단을 받았습니다. 그래서 보험사는 C씨의 당뇨병 진단 사실을 알고, 당뇨병에 대해서는 전기간 부담보라는 조건을 붙였습니다. 즉, C씨가 다시 당뇨병으로 인해 병원에 가도, 보험사는 그 비용을 돌려주지 않겠다는 것입니다.

그런데, C씨는 당뇨병 진단 후에 5년 동안 다시 병원에 간 적이 없습니다. 그렇다면, C씨는 보험사에 당뇨병 부담보 조건을 빼달라고 요청할 수 있을까요? 네, C씨는 요청할 수 있습니다. 왜냐하면, C씨는 2009년 4월 1일 이후에 가입한 분이기 때문입니다. 그리고 C씨는 요양급여내역서나 개인의료기록을 통해 가입한 보험 이후 5년 동안 당뇨병에 대해서 재진단(단순건강검진 예외적용) 또는 치료를 받지 않았음을 증명할 수 있습니다.